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□身份证 □组织机构代码证

□社会统一信用代码 □其他

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项目情况

项目名称

建设地点

用地性质

用地面积

（㎡）

国有建设用地使用权出让合同文号

（办理《建设用地规划许可证》的填写）

申

请

事

项

□新发《建设用地规划许可证》 □重核《建设用地规划许可证》（延期、过期、遗失）

□重核《建设用地规划许可证》（变更用地单位）

□新发用地规划条件 □重核用地规划条件 □新发市政规划条件 □重核市政规划条件

情况说明

重核《建设用地规划许可证》或申请规划条件请说明具体情况：

承诺对本表填报的内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容的真实性负责。自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。

原用地单位法定代表人签名（签章）： 法定代表人签名（签章）：

原用地单位盖章（签名）（仅变更用地时加盖） 申请单位盖章（签名）

年 月 日 年 月 日